最近的一项预测显示，到2032年，全国医院床位占用率将达到危险的短缺水平。这可能让那些致力于解决医院病人流动问题的人感到警钟长鸣。
就在几年前，刚刚经历了新冠疫情高峰后，一些医院再次采用了与住院医生模式一同出现的方法。这些方法有许多类似的名字（如跨学科查房 [IDRs]、同学科查房或多学科查房 [MDRs]），最近，有两家教学医院报告了在MDRs（或如果你愿意，IDRs）方面的新成功。
然而，展望未来，新兴的研究正在指向通过间接方法来优化病人流动。
迈阿密大学的一位研究人员从运营的角度出发，创建了一个用于优化住院医生工作量的数学模型。这一模型的灵感来自于一个简单且经常被报道的数据点：住院医生的病例数可以从不到10个到超过20个不等。因此，佛罗里达州科勒尔盖布尔斯市迈阿密大学赫伯特商学院管理科学助理教授Masoud Kamalahmadi博士创建了一个优化医生工作量的模型，以最小化病人的住院时间和最大化医院的病人流动。
“在我们的领域，我们喜欢变异性。每当你看到变异性时，这意味着他们不知道正确的答案是什么，”他说。“如果有变异性，那么每个人都在自己找出解决方案。”
德克萨斯案例研究：MDRs 2.0
休斯顿MD安德森癌症中心的妇科肿瘤内科病房大约有50张床位，同时服务内科和外科病人。
正式或非正式的MDRs长期以来一直是该病房的一部分，包括几年前的一个版本，该版本被癌症中心的每个学科和部门使用。
“我们在2023年很快发现，一个统一或一致的结构化MDR并不适用于每个部门，”当时在妇科肿瘤团队担任住院护士的Kiara Whitney, FNP-C, APRN, MSN说。“我们不能在手术中使用同样的MDR流程，而像白血病这样的液体肿瘤和实体肿瘤则需要不同的流程。因此，我们实施了MDRs 2.0。”
这个最新版本伴随着一个旨在提高病人流动的倡议，要求在上午9点前完成出院医嘱，并在中午前由护士提供患者出院指导。目标是在下午2点前协调好新入院的病人。
为了实现这些目标，医护人员在早上7点进行简短会议，然后在上午10点举行MDR会议。而且必须是正好10点，MD安德森癌症中心的护理副主任Tara Tatum, RN, MBA说。
起初，会议需要一个小时，但现在稳定在25-30分钟。
“当我们讨论一个病人时，应该只讨论如何让病人出院以及我们的护理计划。不应该讨论病人所有的个人情况。我们必须消除这些讨论，专注于核心内容，”Tatum说。“当然，病人的社会状况也很重要，但我们尽量减少这些讨论。”
由于手术团队的性质，早上7点的查房为团队的成功奠定了基础（尽管大多数病人是内科病人），Whitney赞扬了她的住院内科主任Nicole Fleming, MD，她推动了这项倡议。
“最重要的是，我们要确保在出院前一天就对病人进行教育。我们不想把重点放在上午9点前的医嘱上。我们想关注的是如何在出院前一天准备病人出院。”
结果在2024年ASCO质量护理研讨会上进行了展示，数据显示出院数据准确性提高了2.9%，上午9点前完成的医嘱增加了60.5%，中午前离开医院的病人增加了20.4%。
结构化的出院流程有助于确保没有遗漏，并帮助识别对该单位特别重要的关键领域，例如营养规划，因为他们的病人往往有小肠梗阻的高风险。跟踪再入院情况（这是团队使用的一个仪表板上的重要指标）有助于将这些知识纳入护理和规划中。
“我并不是说你需要与每个病人进行目标护理对话。但这确实让我们睁开了眼睛，我们可能会说，‘这个病人已经住院几次了。是不是我们作为医生在某些方面做得不够好，比如我们没有让他们在家成功康复。’也许他们没有家庭保健服务，或者他们缺乏关于如何更换敷料的教育，这就是为什么他们反复感染的原因。”
“所以我认为MDRs不仅有助于提高医院的病人流动，还改变了我们对待病人护理的方式，”Whitney说。
伊利诺伊案例研究：精细化
埃文斯顿医院奋进健康计划改进查房方法的计划是通过经典的改进规划过程制定的，芝加哥郊区这家三级护理医院的内科医生兼首席住院医生Marina Kovacevic, MD说。
他们通过计划和意外的迭代开发了一种分层查房方法。在初始实施完成后，设置组织能够识别出需要改进MDRs或IDRs的潜在需求是一个重要因素。
“关键点是关注一线团队，收集每个人的意见，分享对出院计划和出院协调重要性的理解，并始终将病人放在首位，”Kovacevic说，她指出预计出院时间和交通考虑等因素逐渐浮出水面。
IRD方法首先在一个成人普通内科非教学病房试点，该病房通常有较低的病人沟通评分、出院协调问题以及广泛的诊断，包括败血症、心力衰竭、肺炎、肝衰竭、肾衰竭和酒精戒断。
由于过多的团队成员参与查房导致问题，他们尝试将查房分为以出院为重点的跨学科查房和临床查房，最终采用这种方法。
由于住院时间指标已经达标，因此早期出院成为焦点。新的IRD方法使出院时间平均减少了1小时10分钟，从下午3:25提前到下午2:15，团队报告称。
但在取得这些成果后，继续听取团队成员的意见并提供渠道让他们提出想法和观察是非常重要的，Kovacevic说。
教学团队和非教学团队之间出现了差异。
“我们认识到，在我们的教学病房，护理可能会有一些延迟，”Kovacevic说，因此收集了不同团队成员如护士和个案管理员的反馈。“有些轶事观察表明，我们可能需要在护理协调和出院计划方面做得更好。我们也听到了住院医生的反馈，他们说，‘我不知道如何决定病人何时可以出院。我不确定如何协调安全出院。我不确定所有这些组成部分是什么。’”
“而这实际上被认为是关键能力，”她补充道。
主治医生被添加到IDRs中，尽管这些查房仍由住院医生主导。住院时间显著下降，从3.92天降至4.44天，尽管中位出院时间没有显著变化，但略有下降，从下午3:57提前到下午3:45。一项额外的定性调查指标显示，团队成员在出院时间和医疗计划清晰度等方面看到了改善。
间接思考出院
Marisha Burden, MD, MBA是一位执业医生和住院医生，也是科罗拉多州奥罗拉市科罗拉多大学安舒茨医学院的医学教授和住院医学部门负责人。她说，改善出院时间和病人流动的策略往往会每隔几年重新出现一次。
Burden描述自己是“真的致力于解决医院和卫生系统中的实际挑战，我的研究重点是设计可持续的工作模式，理想情况下是为了提高医务人员的福祉、优化病人护理，并与组织优先事项保持一致。所以我试图达到三方共赢的局面，这有点难。”
她还是2023年一份研究报告的主要研究人员，该报告显示，在随机对照试验中，优先考虑早晨出院并没有显著提前出院时间或减少住院时间。
“不过，我们在定性评论中看到，这些倡议表明它们甚至可能导致损害，如返工或挫败感，”Burden说。“教训是我们必须非常谨慎地考虑围绕这个重要问题的组织倡议。虽然初衷良好，但它们可能不起作用，甚至可能造成伤害。”
这项研究是由她自己的经历引发的。
“我既收到过也发送过短信，敦促忙碌的临床医生在医院容量达到峰值时优先考虑出院病人，”她说。“每个人都明白出院病人很重要，但有很多竞争的需求。因此，这些提醒虽然出于善意，但往往无法推动有意义的变化，却仍然是领导者的首选策略。”
Burden指出，2014年的一项关键论文显示，随着工作量的增加，住院时间也会增加，有时在入住率低于75%的情况下会增加多达2天，但工作量很高。
与其要求所有当天的工作在中午前完成，Burden现在正在研究如何优化工作量。她提到了商业研究员Kamalahmadi的一项关键分析，该分析显示理想的病例数在10到14名病人之间，复杂性组合也很重要。
“似乎工作量和病人复杂性之间的相互作用影响了住院时间和最终的病人流动，这意味着工作设计比以往任何时候都更重要，”Burden说。
Kamalahmadi于2023年发表的以运营为中心的论文估计，一家社区医院和一家学术医院每年可以通过增加人员配置分别节省150万美元，尽管驱动的数学模型因不同原因得出了最佳增加方案。社区医院需要更多的住院医生来扩大住院医生的覆盖范围，而学术中心则需要减少病例数。
医院领导可能不愿增加人员配置，因为很难衡量间接联系，Kamalahmadi说。
“我选择这种方法是因为人员配置是影响出院计划各个方面的一个基本因素。许多研究集中在查房和会议上，但即使最好的计划和策略也需要足够的人员来实施，”他说。“挑战不仅在于让合适的人坐在桌旁，还要确保有足够的能力来执行这些计划。其他人可能忽略了人员配置作为一个关键因素，因为它是一个更复杂的问题，需要将人员配置水平与医院病人流动联系起来。”
Burden称Kamalahmadi的工作“非常出色”，并表示它“表明正确的工作设计——即最优的工作量——可以提高病人流动，甚至改善组织财务，这是至关重要的。”
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