管理医疗领域最近某些趋势备受关注，包括GLP-1药物的增长、AI工具的兴起以及《通胀削减法案》（IRA）下的规则——这些规则正在通过限制自付费用、限制胰岛素共付额和允许Medicare谈判药品价格来重塑Medicare Part D福利。虽然这些话题成为头条新闻，但管理医疗领域的其他重要变化却没有得到足够的关注。
《Managed Healthcare Executive》杂志采访了多位医疗和管理医疗领域的专家，他们分享了行业忽视的一些重要趋势。从不断上升的成本和数据挑战到医疗服务提供方式的转变，这些问题是需要更密切的关注。
趋势1：增加的利用率推动成本上升
McDermott+ Consulting的高级总监Lynn Nonnemaker博士表示，增加的利用率是管理医疗领域需要更加关注的一个主要趋势。这一趋势在2024年初首次显现，当时Medicare Advantage计划报告了高于预期的利用率，这一模式似乎在2025年继续存在，UnitedHealthcare和其他支付方最近也指出这一点。
Nonnemaker博士补充说，2024年初CMS的声明对Medicare利用率趋势是否真的发生了变化表示怀疑。然而，最近来自支付方的数据表明，医疗服务和专科药物的使用都在增加。
“这不仅影响支付方，还影响到所有参与价值医疗链的人，包括承担风险的医疗服务提供者。”Nonnemaker博士说。
趋势2：不断上升的医疗成本需要更好的早期介入
mPulse的CEO Bob Farrell表示，高昂的药品价格、通货膨胀、人口老龄化和慢性病的增加导致的医疗成本上升仍然是Medicare Advantage计划最大的财务负担。这使得早期检测、筛查、年度健康访问提醒和健康风险评估变得更加重要，但数字互动工具在控制成本和改善结果方面的作用往往被忽视。
Farrell说：“许多组织难以跟上这些过程的监测和管理，并将结果整合到整体护理管理计划中。”
然而，投资于数字策略的组织看到了强劲的回报：一个mPulse客户通过双向短信进行会员互动，减少了呼叫中心需求37%，并实现了60%的响应率；药物依从性提醒促使41%的患者作出回应；一个大型综合交付系统通过预约提醒将其未出席率降低了20%，并将患者满意度提高到97%；一个在线健康学院实现了75%的课程完成率，每月注册人数稳步增长。
趋势3：围绕昂贵的重磅药物组织护理
高调且昂贵的药物，如用于糖尿病的GLP-1s和用于镰状细胞病的细胞基因疗法，常常因其改变护理的潜力而引起兴奋。然而，在实际改善患者健康方面仍然存在很多浪费和误入歧途的情况。
NCQA总裁Margaret E. O'Kane强调，如何组织和提供护理与治疗本身一样重要：
“我们有责任以最有效的方式使用重磅药物，”O'Kane说。“如何组织和提供护理最重要。如果治疗不是按设计的方式进行，其全部潜力就无法实现。结果就是浪费。”
趋势4：实时临床数据将重新定义管理医疗
1upHealth的首席战略官Donald Rucker博士表示，实时临床数据正在开始重塑管理医疗中的健康信息技术（HIT）格局。虽然Medicare Advantage计划的Star评分传统上依赖于索赔数据，但旨在获得更高评分的计划越来越多地需要来自电子健康记录（EHRs）的实时临床数据，以改进报告和外展工作。
这种转变需要新的互操作性和数据管理方法，包括临床数据获取、存储、分析和API平台，以支持质量绩效、事前授权、网络设计和护理管理。
Rucker博士说：“成功的计划可能会从传统的企业数据仓库转向现代的‘湖仓’大数据架构，以高效地集成异构数据源，测试AI策略，优化FHIR的可能性，并通过CMS-0057访问和事前授权API与他人沟通。”
他补充说，许多支付方仍然专注于HEDIS初级来源验证（现在正在演变为NCQA的电子临床数据系统），错过了与网络内提供者更紧密合作以通过API获取更丰富的临床数据的机会。
趋势5：加入保险网络的精神科医生减少
NAMI的医学主任Ken Duckworth博士注意到，年轻的精神科住院医师由于背负着巨额的医学院债务和高昂的住房成本，似乎不太关心加入保险网络。由于对其服务的需求强劲，许多人选择私人执业，接受患者自费支付。
虽然这只是基于他的个人观察而非系统研究，但他认为这一趋势值得关注。
Duckworth博士说：“如果我与年轻精神科医生的对话能反映更大范围的趋势，那么这对健康计划在设定费率时是一个重要的信息。”
虽然管理医疗领域最受关注的话题得到了很多关注，但也有重要的变化正在发生，这些变化可能对未来医疗保健产生同样大的影响。
利用率的上升、成本的增加、对实时临床数据的需求、医疗服务提供方式的变化以及对以患者为中心的护理的更强关注都表明，成功不仅仅取决于新药或技术。
那些关注这些被忽视的趋势并及早采取行动的组织可以更好地准备提供更好的护理、控制成本并在不断变化的医疗保健环境中保持竞争力。
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