摘要
本研究旨在对不同医疗机构中的葡萄膜炎进行比较流行病学调查，阐明其临床特征。我们在山口县宇部市医疗区域进行了一项回顾性横断面研究，从一所大学医院（151名患者）、两所市立医院（51名患者）和三家私人眼科诊所（58名患者）招募了268名患者。研究包括了2018年1月至2019年12月期间在这些机构新诊断为葡萄膜炎的患者的医疗记录，进行了审查和比较。主要结果包括葡萄膜炎的原因、治疗方法和视力。与全身性疾病相关的全葡萄膜炎，如Vogt-Koyanagi-Harada病和结节病，在大学医院患者中更为突出。相反，前葡萄膜炎，包括创伤性虹膜炎，在综合医院和私人眼科诊所中更常见。最佳矫正视力提高到1.0（logMAR = 0），分别在私人眼科诊所、综合医院和大学医院的患者中观察到74%、61%和54%的改善。本研究确定了不同临床环境中葡萄膜炎表现和治疗的差异。研究结果为区分大学医院、综合医院和私人眼科诊所中葡萄膜炎的原因提供了有价值的数据。
引言
葡萄膜炎是全球视觉损害的重要原因。其病因取决于地区、历史甚至遗传背景，包括感染性和非感染性疾病，如恶性肿瘤。因此，研究葡萄膜炎病因的流行病学研究具有重要意义。
葡萄膜炎已在多个地区和时期进行了流行病学研究。例如，日本眼炎症学会（JOIS）自2002年以来每七年进行一次全国性的葡萄膜炎流行病学调查。2016年的调查显示，结节病、Vogt-Koyanagi-Harada病和疱疹性虹膜炎的发病率增加，而Behçet病病例减少。因此，与多种眼部症状和全身并发症相关的葡萄膜炎更有可能被明确诊断。然而，全国性流行病学调查的一个关注点是，葡萄膜炎的研究往往集中在大学医院和专门的眼炎症设施，没有考虑来自私人眼科诊所和社区医院的轻度葡萄膜炎的患病率。McCannel等人和Sakai等人的报告指出，管理转诊病例的设施的数据可能无法准确反映社区中葡萄膜炎的实际状况。
本研究调查了在同一医疗区域内，大学医院、综合医院和私人眼科诊所之间的葡萄膜炎病因是否存在差异。基于我们对日本医疗系统的理解，我们展示了三个不同医疗机构的葡萄膜炎流行病学比较：初级保健设施（私人眼科诊所）、二级保健设施（综合医院）和三级保健中心（大学医院）。日本的医疗系统系统地分为多个层级，包括初级、二级、三级和高级医疗服务。我们对这些医疗机构中的葡萄膜炎病因、特征、治疗和视力预后进行了比较分析。
材料与方法
这项回顾性横断面研究包括位于山口宇部的一所大学医院、两所综合医院和三家私人眼科诊所。研究得到了每个参与机构的审查委员会的批准，并遵循《赫尔辛基宣言》的原则。所有参与者均提供了知情同意。向每家医院发送了一份问卷，以确定首次就诊于大学医院、两家综合医院和三家私人眼科诊所的葡萄膜炎门诊患者的总数。我们回顾性地审查了2018年1月1日至2019年12月31日期间在参与机构中新确诊的葡萄膜炎患者的医疗记录。收集的数据包括性别、首次就诊时的年龄、诊断、解剖位置、治疗方法、视力（初次和最佳）、复发率以及从首次就诊到缓解的时间。根据国际葡萄膜炎研究组的定义，葡萄膜炎的解剖位置被分类为前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎。这种分类对于确定葡萄膜炎的潜在病因至关重要。正如之前的JOIS调查一样，每例葡萄膜炎都使用国际、日本或标准诊断指南进行诊断。不符合特定类别的葡萄膜炎特征的患者被诊断为“未分类的内眼炎症”。在本研究中，由JOIS成员且在大学医院葡萄膜炎诊所拥有超过十年经验的葡萄膜炎专家（RY, S-HU, YK, YF, KS, KY, NK）诊断并治疗了所有葡萄膜炎的原因。统计分析使用Prism 10软件（GraphPad Software, LCC., Boston, MA, USA）进行。费舍尔精确检验用于分析年龄、解剖位置和葡萄膜炎复发率。克鲁斯卡尔-沃利斯检验用于分析性别，巴特莱特检验后进行邦弗朗尼多重比较检验。P值<0.05表示统计显著性。
结果
我们的发现（表1）表明，私人眼科诊所、综合医院和大学医院患者的初始就诊平均年龄、年龄分布或性别优势无显著差异。私人眼科诊所和综合医院患者的葡萄膜炎解剖定位相似：70%和71%的病例为前葡萄膜炎，其次是21%的全葡萄膜炎；然而，大学医院患者的定位显著不同，其中48%的病例为全葡萄膜炎，其次是47%的前葡萄膜炎（图1）。
表1 患者特征。
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图1 葡萄膜炎的解剖位置。p = 0.0003 费舍尔精确检验。
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表2详细列出了各医疗机构中葡萄膜炎病因的分布。在私人眼科诊所组（n=58）中，35名患者（60.3%）被诊断为具体病因。最常见的诊断包括急性前葡萄膜炎（20.7%）、创伤性虹膜炎（8.6%）、糖尿病性虹膜炎（6.9%）和Posner-Schlossman综合征（5.2%）。在综合医院组（n=51）中，26名患者（51.0%）获得了具体的病因诊断。最常见的诊断包括创伤性虹膜炎（11.8%）、急性前葡萄膜炎（7.8%）、晶状体诱导性虹膜炎（5.9%）和Vogt-Koyanagi-Harada病（5.9%）。在大学医院（n=151）中，82名患者（53%）获得了具体的病因诊断。最常见的诊断包括Vogt-Koyanagi-Harada病（9.9%）、结节病（8.6%）、急性前葡萄膜炎（6.0%）和疱疹性虹膜炎（4.6%）。三种医疗机构之间的病因诊断有所不同；然而，肉芽肿性炎症是最常见的，没有显著差异（图2）。
表2 葡萄膜炎病因。
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图2 葡萄膜炎的主要病因类型。
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葡萄膜炎的治疗模式在三种医疗机构中有所不同。私人眼科诊所（82%）和综合医院（66%）组的大多数患者仅接受滴眼液治疗。在大学医院组中，59%的患者仅接受滴眼液治疗，7%的患者接受了滴眼液、注射和全身治疗的组合（图3）。然而，三种医疗机构之间的复发率没有显著差异（分别为21%、10%和26%），且与治疗无关（图4）。初次和治疗后的最佳矫正视力（BCVA）在私人眼科诊所组最高，82%的患者在治疗前的BCVA为0.2或更好。治疗后BCVA改善到1.0（logMAR = 0）或更好的患者比例分别为大学医院组54%、综合医院组61%和私人眼科诊所组74%。私人眼科诊所组的视力预后最好，其次是综合医院组。大学医院组的视力预后最差（图5）。从初次就诊到缓解的时间在大学医院显著长于综合医院，但其他比较中没有显著差异（图6）。
图3 葡萄膜炎的治疗选择。
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图4 葡萄膜炎复发率。
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图5 初次就诊和随访期间的最佳矫正视力预后。
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*图6 从初次就诊到缓解的时间。_: p_ = 0.05。**在巴特莱特检验后进行了邦弗朗尼多重比较检验。
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讨论
这项葡萄膜炎流行病学调查是在同一地区的不同医疗机构中进行的。比较了大学医院、综合医院和私人眼科诊所中葡萄膜炎患者的临床特征。本研究发现，私人眼科诊所的患者前葡萄膜炎的发病率高，超过80%的患者仅通过滴眼液治疗就能有效控制。这些患者达到了良好的视力结果，并且在初次检查时视力不良的病例最少，治疗后的最佳视力也最好。相比之下，大学医院的患者前葡萄膜炎发病率高，并且有三种在日本常见的葡萄膜炎类型：Vogt-Koyanagi-Harada病、结节病和Behçet病。这与日本最近三次流行病学调查的结果一致。此外，相当数量的患者视力较差，30%的患者最高矫正视力低于0.7。有趣的是，只有大学医院遇到了肿瘤性葡萄膜炎（2.6%）。综合医院的葡萄膜炎患者表现出介于私人眼科诊所和大学医院之间的特征。本研究表明，大学医院的缓解时间显著长于综合医院，但在未诊断病例的比例或葡萄膜炎复发率方面，各医疗机构之间没有显著差异。大学医院使用的全身治疗，如免疫抑制剂、免疫调节剂和生物制剂，可能影响复发率。进一步的研究计划探讨这些全身治疗对复发的影响。
除了大学医院外，还在社区医疗机构进行了葡萄膜炎的流行病学研究。然而，没有研究报告在同一地区不同规模的医疗机构中葡萄膜炎的流行病学发现的具体比较。这是本研究的独特优势，结果具有高度意义。与之前日本的报告一致，本研究观察到大学医院中Vogt-Koyanagi-Harada病和结节病的高发率，其次是急性前葡萄膜炎和疱疹性虹膜炎。在日本，Behçet病相关葡萄膜炎的频率较高，且常与较差的视力预后相关。然而，自2007年引入英夫利昔单抗以来，视力预后显著改善，Behçet病的发病率下降。Sonoda等人报告的频率为4.2%，与本研究的结果（4.0%）一致。
我们的发现证实，前葡萄膜炎在社区医院就诊的葡萄膜炎患者中比在三级转诊中心就诊的患者中更为常见。从普通眼科实践的角度来看，本研究表明，即使在综合医院和私人眼科诊所工作的社区眼科医生也能使用既定的诊断标准和推荐的测试来充分评估葡萄膜炎患者的病因和临床特征，其频率与大学医院或转诊中心相当。
研究结果表明，前葡萄膜炎是眼科诊所和综合医院中最常见的葡萄膜炎形式。此外，相当一部分患者可以通过局部眼部药物单独管理。在问诊时，重要的是询问是否有创伤、带状疱疹或单纯疱疹的历史，因为这些因素是前葡萄膜炎的病因之一。利用这些信息，医疗提供者可以在眼科诊所或综合医院迅速诊断并开始治疗。然而，鉴于这些机构还管理着患有结节病和Vogt-Koyanagi-Harada病等疾病的患者，因此在所有病例中进行瞳孔扩张和彻底的眼底检查是非常重要的。
研究的局限性之一是地理范围有限。数据分析仅集中在山口宇部医疗区域。尽管如此，结果反映了该地区的葡萄膜炎分布和转诊模式，因为同一地区的医疗机构规模不一，有些设施转诊患者，有些则接收转诊。一般来说，私人眼科诊所可能缺乏诊断设备，因此需要将患者转诊到拥有更先进医疗设施的大医院进行专业检查和治疗。流行病学调查可能影响了治疗结果。然而，这项横断面流行病学调查非常适合捕捉该地区的葡萄膜炎现实情况，数据非常可靠。虽然这是统计调查的优势，但本研究的结果不能直接推及其他地区。
本研究中关于葡萄膜炎解剖诊断和病因的数据与日本和中国的大学医院和三级中心的报告一致。值得注意的是，本研究中的葡萄膜炎病因与Hayashi等人的研究结果非常相似，结节病占9.1%，Vogt-Koyanagi-Harada病占8.3%，急性前葡萄膜炎占5.7%。一项使用不同研究设计的中国全国数据库分析葡萄膜炎病例的全国流行病学研究显示，与我们的研究存在差异。在该研究中，Vogt-Koyanagi-Harada病占12.7%，Behçet病占8.7%，强直性脊柱炎占5.0%，幼年特发性关节炎占1.2%。这些差异可能是由于研究设计的不同，即使研究的人群和地区相似。
本研究的局限性包括其回顾性设计、局限于单一地理医疗区域、转诊模式对观察到的葡萄膜炎表现和结果的潜在影响，以及2018年至2019年的研究期。虽然我们不能排除潜在的偏倚，但我们旨在分析最新的COVID-19疫情前数据，以尽量减少因2020年疫情期间医疗咨询限制导致的不完整医疗记录或选择偏倚的影响。因此，我们回顾了2018年1月1日至2019年12月31日期间所有参与机构中新确诊的葡萄膜炎患者的医疗记录。
未来，通过将本研究所用的研究方法推广到日本各地检测到的病例，并进行流行病学调查，可以澄清日本的葡萄膜炎数据。为此，有必要与JOIS合作，制定研究计划，进一步改进每七年进行一次的流行病学调查。
本研究揭示了宇部市医疗区域内的不同医疗机构中葡萄膜炎的临床表现和治疗的显著差异。全葡萄膜炎在大学医院患者中最为常见，且更大比例的患者接受了全身治疗。私人眼科诊所患者的视力结果优于大学医院和综合医院患者。
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