拒付索赔引发了公众对美国医疗系统的强烈不满；高拒付率、AI的应用和保险公司的政策引发了对变革的呼声，包括医疗账单透明度的提升。
拒付索赔是目前美国医疗系统中公众不满的主要原因之一，这一问题可能已经到了临界点。最近，联合健康（UnitedHealth）首席执行官布莱恩·汤普森（Brian Thompson）在纽约市前往投资者会议途中被枪杀，据称是因为对保险公司拒付做法的不满。这一事件引发了公众对拒付索赔的愤怒。然而，保险公司和提供者之间的拒付争执已经持续了几十年。
拒付确实会发生，但许多提供者和患者认为拒付过于频繁且不一定出于正当理由。来自多个来源的数据指出，拒付率很高，私人医疗保险公司的拒付率高于像医疗保险（Medicare）和医疗补助（Medicaid）这样的公共项目。一些私人保险公司甚至拒付高达三分之一的网络内索赔。
尽管如此，参与公共医疗保险项目的提供者和患者也面临较高的拒付率。虽然一些拒付属于行政性质且可以纠正，但其他人质疑保险公司在医疗必要性和网络外护理方面的政策是否合适。
这些拒付带来了显著的下游影响，既增加了提供者的收入压力，也增加了患者的自付费用。它们还突显了医疗管理的复杂性，这往往会影响患者的护理。
保险公司使用AI进行预先授权和索赔管理也引发了关于拒付过程公平性和透明度的担忧。一些保险公司因AI算法导致的不当拒付而受到公众和立法者的批评。
围绕拒付索赔的诸多担忧呼唤变革。提高索赔数据透明度、简化医疗账单和加强监管监督，可能有助于保险公司优化索赔管理流程，帮助消费者更好地理解其索赔情况。
拒付索赔是公众对美国医疗覆盖不满的主要因素之一。很多个人都有自己的拒付索赔经历，但这些趋势在全国范围内有何表现？拒付情况究竟有多严重？
从整体上看，私人保险公司的拒付率更高。凯撒家庭基金会（KFF）2023年的分析发现，由私人支付方覆盖的人群更有可能遭遇拒付，而由公共支付方如医疗保险和医疗补助覆盖的人群则较少遇到这种情况。大约21%的雇主赞助保险和28%的市场保险持有人报告了拒付，而医疗保险和医疗补助的比例分别为10%和12%。
2024年Premier Inc.的一项调查显示，近15%提交给私人支付方的医疗索赔最初被拒。Medicare Advantage的拒付率为15.7%，Managed Medicaid为15.1%。因此，私人支付方在拒付索赔方面似乎更为严格。ValuePenguin的一项分析表明，AvMed和联合健康（UnitedHealthcare）的拒付率最高，均约为33%。其他拒付率较高的公司包括Sendero Health Plans（28%）、Molina Healthcare（26%）、Community First Health Plans（26%）。其他主要保险公司如Anthem（23%）、Medica（23%）和Aetna（22%）也有较高的拒付率。
拒付不仅影响患者，还会对医疗服务提供者产生重大影响。当保险公司拒绝索赔时，提供者可能会失去收入，而患者则需承担更高的自付费用。拒付导致的收入损失对医院和诊所来说是一个巨大问题，尤其是在当前经济环境下，医疗机构仍在从疫情的影响中恢复。
拒付还导致了医疗债务水平上升，成为美国破产的主要原因之一。当拒付发生时，提供者不得不更加积极地向患者追讨欠款，甚至采取极端措施如工资扣押和房屋抵押，这对患者造成了极大压力。各州正在努力通过立法来遏制这种激进的催收行为。
拒付管理是一个复杂的问题，涉及行政错误和技术问题。最常见的拒付原因是行政性的，如信息填写错误、编码错误、缺乏预先授权、资格问题、重复提交和未及时提交等。这些问题通常可以通过重新提交修正后的索赔来解决，但仍然耗费大量时间和资源。
另一个重要问题是医疗必要性和网络外服务的拒付。合同中定义了什么是医疗必要的服务，但这些定义有时并不明确，导致拒付争议。医生们普遍认为，预先授权程序对患者结果和员工生产力产生了负面影响，甚至可能导致不良事件。超过四分之一的医生表示，预先授权请求经常或总是被拒绝，这进一步加剧了拒付问题。
人工智能在拒付管理中的应用引发了更多争议。例如，联合健康集团被指控使用AI算法nH Predict拒绝Medicare Advantage受益人的康复护理索赔。该公司还被指定了一个目标，即让员工将患者康复住院时间控制在预测值的1%以内。这引发了关于AI在医疗决策中作用的伦理问题。
AI在医疗账单管理和索赔处理方面具有巨大潜力，但也存在实施不当的风险。例如，一些公司使用AI来自动化处理行政任务，但未能充分考虑其对临床护理的影响。AI在医疗账单处理中的应用仍处于早期阶段，需要更多的监管和规范。
为了应对拒付问题，未来可能会有更多的透明度要求。CMS的价格透明度规定要求消费者有权了解第三方支付方与其提供者合作伙伴之间协商的合同价格。此外，简化医疗账单流程也将成为监管机构和医疗机构的重点关注方向。最终，目标是使医疗账单信息更加易于理解和消化，从而减少拒付带来的混乱和不满。
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