医生的“道德困扰”揭示了医疗保健中信任的侵蚀
丹尼尔·T·金（Daniel T. Kim），奥尔巴尼医学院（Albany Medical College）
我所在的纽约州奥尔巴尼医疗系统的伦理审查委员会经常收到医生和护士带来的棘手问题。考虑一个典型的案例：一名6个月大的婴儿因心脏骤停遭受严重脑损伤。气管切开术、呼吸机和喂食管是唯一维持他生命的治疗方法。这些高强度治疗可能会延长他的生命，但他不太可能存活。然而，母亲基于她对奇迹的信仰，希望继续维持孩子的生命支持。临床团队感到困扰——他们觉得自己只是在延长孩子的濒死过程。
生物伦理学是一个现代学术领域，帮助解决此类棘手的困境。该领域在20世纪70年代到90年代通过几起标志性案件的辩论而发展起来。早期的案例确立了患者及其家属拒绝治疗的权利。但如今，一些最具有伦理挑战性的病例，无论是儿科还是成人医学，都呈现出相反的困境：医生希望停止激进的治疗，但家属坚持继续进行。这种情况常常导致医生的道德困扰，尤其是在公众对医疗服务提供者的信任下降的时候。
对于家庭来说，从垂危亲人身上撤回或拒绝维持生命的治疗，即使医生建议治疗不太可能成功或对患者有益，这仍然是压倒性的痛苦。研究表明，他们的压力水平与刚刚经历房屋火灾或其他灾难的人相当。在做出这些高风险决定时，家庭需要能够信任医生提供的信息；他们需要相信医生的建议是出于真诚的同情心，只为患者的最佳利益着想。因此，著名的生物伦理学家长期以来一直强调可信度是优秀临床医生的核心美德。
然而，公众对医疗领导者的信任在过去几十年中急剧下降。历史民意调查数据和调查显示，美国对医生的信任度低于大多数工业化国家。最近由制药公司赛诺菲（Sanofi）进行的一项调查发现，低收入和少数族裔美国人对医疗系统的不信任更为严重，他们经历了歧视和持续的护理障碍。新冠疫情进一步加速了公众对医疗系统的不信任。
在诊所中，不信任会制造不可行的局面。家庭可能感到孤立，缺乏可以信赖的支持或专业知识。对于临床医生而言，这种情况可能导致倦怠，影响护理质量和可及性以及医疗成本。根据国家医学科学院的说法，“关注并减轻痛苦是许多临床医生进入医疗行业的理由。”当医生看到患者因不信任等原因而遭受本可避免的痛苦时，他们自己也会感到痛苦。
在信任度低的时期，家庭尤其不愿意接受终止激进治疗的建议，从而使情况更加恶化。
从伦理角度来看，医生没有义务提供对患者没有益处甚至可能有害的治疗，即使家属要求也是如此。但是，很难明确界定哪些治疗是有益或有害的，因为这些定义可以根据治疗目标的不同而有所不同。换句话说，许多关键决策取决于判断。
再次考虑上述提到的6个月大婴儿的典型案例，他在遭受严重脑损伤后预计无法存活。临床团队告诉伦理审查委员会，即使孩子奇迹般地存活下来，他也永远无法交流或达到任何“正常”的里程碑。然而，孩子的母亲坚持要维持他的生命。因此，委员会建议继续生命支持以尊重家长的决定权。
医生向家属提供信息、提出建议并参与共同决策，以帮助澄清他们的价值观和偏好。但如果存在不信任，这个过程可能会迅速崩溃，导致关于患者最佳利益的误解和冲突，使困难的情况更加令人痛苦。
当临床医生感到无法提供他们认为对患者最好的护理时，这会导致生物伦理学家所说的“道德困扰”。该术语于1984年首次在护理伦理中提出，用来描述被迫提供他们认为不适当的治疗的护士的经历。现在它在医疗保健中广泛使用。
多项研究表明，临床医生的道德困扰水平很高，58%的儿科和新生儿重症监护临床医生在一项研究中报告了显著的道德困扰。虽然这些研究确定了各种道德困扰的来源，但被迫提供激进的生命支持尽管感觉这对患者不利，始终是最频繁和最强烈的来源之一。
目睹患者受苦让许多医护人员感到自己未能履行职责。但只要他们适当地尊重患者的决定权——在未成年人的情况下是家长的决定权——他们就没有违反职业责任。我们最近的一篇论文中指出，医生有时会表达自己的困扰，觉得“手上沾满了鲜血”，但我们认为他们并没有犯错。在大多数情况下，这种困扰表明他们对决策可能给患者带来的意义并不冷漠。
然而，临床医生需要更多的支持。持续未解决的道德困扰可能导致倦怠，促使临床医生离开他们的执业岗位。根据美国医学协会的一项大型调查，2022-2023年有35.7%的医生表示有意在未来两年内离开执业岗位。
但有了适当的支持，我们认为，道德困扰也可以成为反思他们可以在当前情况下控制什么的机会。这也是寻找改进医生提供的护理方法的机会，包括沟通和建立信任。机构可以通过加强伦理咨询服务以及提供复杂病例管理的培训和支持来帮助。
像6个月大婴儿的这种困难和令人困扰的决定在医疗保健中无处不在。患者、家属和临床医生之间需要相互信任，以维持高质量的护理。
这篇文章根据知识共享许可协议从The Conversation重新发布。阅读原文请访问：https://theconversation.com/what-the-moral-distress-of-doctors-tells-us-about-eroding-trust-in-health-care-246377
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